EPISTEMOLOGIA SIMBIOTICA




relazione che parzialmente ho tenuto al 
Festival della Scienza,
presentazione del Libro
La Relazione di cura medico-paziente
a cura di Liuva Capezzani

Fermo 27 ottobre 2018



Ho perso le parole – cantava la bella canzone – eppure ce le avevo qua un attimo fa. Volevo dire cose, cose che sai, che ti dovevo, che ti dovrei.[1]
Non ho più parole, dopo le tante belle ascoltate ora e, per non avvilire le mie, devo necessariamente ricorrere ad una citazione.
Diceva Ortega Y Gasset che “ogni nostra epoca porta con sé la sua norma e la sua enormità, il suo decalogo e la sua falsificazione[2].
Qual è la nostra epoca?
Come possiamo sapere quale norma produrrà la sua enormità e quale decalogo dovremmo mai falsificare?
Noi viviamo in tempi interessanti.
Il noto filosofo Žižek ci ha insegnato che i Cinesi, quando vogliono rivolgere un malaugurio a qualcuno lo salutavano con la frase: “benvenuto in tempi interessanti[3]. Perché i tempi interessanti sono i tempi turbolenti, talvolta sconvolgenti, certamente dirompenti. Sono tempi di incertezza, in cui abbiamo timore di “ogni nostro prossimo passo” perché, come diceva Borges; potrebbe calpestare il dolore di un altro, “il Golgota altrui[4].
Le turbolenze della nostra complessità sono tante e varie. Sono talmente ricorrenti da farle considerare, paradossalmente, strutturali. Joseph Schumpeter ne ha colto la funzione dinamica permanente dei nuovi sistemi sociali capitalistici e post- capitalistici, tanto da individuarne la “immensa forza di distruzione creatrice[5].
La turbolenza più forte che io vedo, nella quarta cosmogonia[6], nella mutazione che ha prodotto l’avvento della società della comunicazione è il passaggio dal Know-how al Know-out. La conoscenza non è più in noi, è nel dominio relazionale in cui siamo immersi, nel campo cognitivo che ci supera e ci assorbe. Anche le nostre competenze tecniche o specialistiche, addirittura il cervello, è ormai fuori dal corpo, dalla sua stessa fisicità, in un network che è al tempo stesso relazionale e cognitivo; che è cognitivo proprio perché è relazionale. In quel network c’è tutta la nostra intelligenza che, come voleva Piaget, organizza il mondo organizzando se stessa[7].
L’avvento della società della comunicazione, dunque, rende interessante la nostra epoca, ci fa vivere in una transizione turbolenta. In una transizione che trasforma frequentemente la norma in enormità.
1         La norma che diventa enormità, nel primo capitolo che ho scritto nel libro ideato e realizzato da Liuva Capezzani, è quello della cura. Come la cura, che è la norma della medicina, diventa enormità lo hanno ben spiegato Michel Foucault e Niklas Luhmann; ma qualcosa possiamo dire anche noi.
·         Foucault ha per primo descritto il processo di medicalizzazione nella società: la norma della cura che diventa enormità, uno sconfinamento della scienza che supera i suoi limiti e diventa puro potere per il controllo della vita. Questo sapere che diventa potere inzia ingenuamente con la nascita degli ospedali come luoghi di cura derivando la loro funzione dai lebbrosari, dove i malati venivano raccolti per evitare il contagio e la diffusione della infezione. Prima del trasferimento in strutture specializzate ii malati venivano curati a casa. Questa era la norma. Quando invece l’ospedale si trasforma in un luogo di potere e di controllo dei malati, la norma diventa enormità. Inizia il processo di medicalizzazione che invade interamente la nostra vita e la sottopone, in qualche modo, alla microfisica del potere, perché è “sulla vita e lungo tutto il suo svolgimento che il potere stabilisce la sua presa; la morte ne è il limite, il momento che gli sfugge[8]. Il potere si appropria del corpo degli individui e la  società costruisce una serie di istituti repressivi, Asylums,  istituzioni totali e liminali, strutture finalizzate al controllo del malato piuttosto che della malattia. La malattia stessa diventa una strategia con cui si afferma un potere nuovo e illimitato: la salute dei cittadini come presupposto della legittimazione del potere politico. Il cittadino curato, si deve curare, per mantenere l’integrità del corpo come emblema di affermazione sociale. La rappresentazione della salute è, al tempo stesso la rappresentazione della immortalità, la più grande illusione di ogni potere, la potenza dei processi di medicalizzazione nel mondo che omologano la popolazione considerata come corpo sociale. “Il controllo della società sugli individui non si effettua solo attraverso la coscienza o l’ideologia, ma anche nel corpo e con il corpo. Per la società capitalista è il bio-politico a essere importante prima di tutto, il biologico, il somatico, il corporale. Il corpo è una realtà bio-politica; la medicina è una strategia bio-politica[9].
·         Luhmann[10] ci ha invece insegnato lautoreferenzialità linguistica dei sistemi sociali. L’autoreferenza è il metodo dei sistemi chiusi in se stessi che utilizzano codici simbolici, come il linguaggio, comprensibili soltanto a se stessi. Se sono in qualche modo connessi l’uno all’altro, allora c’è un minimo di possibilità di decodificazione e di apertura del sistema. Altrimenti sono totalmente chiusi in una infinita ricorsività incontrollabile. “Un sistema può essere definito come autoreferenziale se costituisce in proprio, quali unità funzionali, gli elementi di cui è composto, e se attiva in tutte le relazioni fra questi elementi un rinvio a tale autocostituzione, che viene quindi in questo modo continuamente riprodotta. In questo senso, i sistemi autoreferenziali operano necessariamente a contatto con se stessi e non conoscono alcuna altra forma di contatto con l’ambiente che non sia questo autocontatto”. I politici che parlano con i politici per decidere come assumere decisioni politiche, giuristi che parlano con giuristi di come migliorare i sistemi giuridici, i medici che parlano con i medici su come applicare e perfezionare la medicina. Questi linguaggi autoreferenziali sono linguaggi specializzati. La loro specializzazione esclude la possibilità di partecipazione di cittadini, di assistiti, di pazienti, determina la emarginazione effettiva di tutti coloro che non sono in grado di condividere la narrazione scientifica di una determinata disciplina. Queste narrazioni sono una vera e propria forma di potere, perché nella complessità dei sistemi sociale, il potere è prorio una forma di comunicazione: un linguaggio. Se questo linguaggio autoreferenziale è totalmente chiuso e non comprensibile, allora è una minaccia totalitaria alla società[11]. Infatti, la distanza del sistema differenziato in modo autoreferenziale dai suoi stessi utenti è, per Luhmann, una delle minacce più forti della democrazia.
·         Quel che abbiamo da dire noi è che la norma diventa enormità ogni volta che la medicina sostituisce il paziente con un cliente, il soggetto della cura con l’oggetto della diagnosi, quando spersonalizza il malato. Non è soltanto una perdita etica. È, come dirò, una riduzione epistemologica. Purtroppo, nella organizzazione amministrativa e burocratica delle nostre strutture sanitarie, indirizzate troppo spesso più all’efficienza che all’efficacia, il paziente diventa spesso soltanto un cliente. Sono molti i medici che, per paura di essere sottoposti a una denuncia o a una contestazione o accusa, piuttosto che preoccuparsi della cura del paziente, si preoccupano delle procedure terapeutiche formalmente codificate. In quel momento la norma diventa enormità e noi perdiamo definitivamente la funzione della medicina nella sua complessità. Non è soltanto il potere della medicalizzazione o la chiusura dell’autoreferenzialità. È sincopatia, perdita totale della coscienza di sé, del proprio ruolo, della propria funzione e, quindi, della propria prestazione. Si tratta un totale vuoto epistemico, in cui non si sa più dove indirizzare le conoscenze e come usare le competenze. E questa sincopatia produce anomia e alienazione più nei medici che nei pazienti. Ciò che possiamo dire noi qui, ora, è che dobbiamo superare con una nuova concezione, con un nuovo paradigma epistemologico la sincopatia collettiva, forse sociale, che sta  trasformando la norma della relazione in enormità dell’alterazione.

2.        Il decalogo che dobbiamo falsificare è indubbiamente quello del Setting. Il Setting, così com’è, non serve a molto. Spesso è addirittura la causa della malattia. Specialmente in un’epoca di Know-out, quando le nostre competenze e perfino le nostre specializzazioni sono fuori di noi, non abbiamo più bisogno dello stato di liminalità del setting, un luogo in cui il paziente è certamente ospite e quindi, in qualche modo, estraneo. Intanto, il paziente viene accolto in un setting che è la casa del terapeuta, arredata dal terapeuta per ricevere, solo da lui, un numero non conteggiabile di pazienti. Dunque, almeno relativamente al posizionamento spazio/temporale, il paziente deve piegarsi ai meta livelli imposti dal terapeuta. Addirittura il paziente sa che il suo stesso posizionamento vale per ogni altro paziente, che la cura di tutti si svolge nelle stesse condizioni di sfondo. Questa uniformità del setting omologa i pazienti e annulla la cura. Ciò che proprio non si può fare, almeno in psicanalisi, in psicologia e in psichiatria è far perdere di identità il paziente. Questa asettica standardizzazione dello sfondo, che in medicina può essere una garanzia di oggettivazione, nella psicoterapia è una distruzione della unicità identitaria del paziente, di quella unicità a cui il paziente deve aggrapparsi per essere, in primis, se stesso. Nel posizionamento standardizzato del setting, lo spazio è imposto dal terapeuta a tutti per una cura identica per tutti. Anche il tempo degli appuntamenti s’impone a tutti nello stesso modo, con una identica programmazione asettica, in base alla meticolosa puntualità dell’agenda. Se addirittura il setting acquisisce una dimensione istituzionale, il potere del terapeuta diventa un potere pubblico, indubitabile, fideistico e certamente privo di valore scientifico.
·        In un testo di circa 10 anni fa - prodotto da un periodico quadrimestrale, non so se ancora in distribuzione - dal titolo “Idee in Psicoterapia”, diretto da Luigi Janiri e Piero Petrini, al volume 2, n.1, Gennaio-Aprile 2009 si discuteva de “Il Potere in Psicoterapia”. Quando ho scritto il mio secondo capitolo nel testo di Liuva Capezzani non ho voluto prendere in considerazione quel testo perché, relativamente alla impostazione epistemologica e politica, non condividevo (e ancora non condivido) quasi niente del paradigma proposto. Anzi, proprio niente. Non ho preso in considerazione quel testo per non infrangere i miei contributi contro lo scoglio di una inutile polemica con una pubblicazione che forse i generosi lettori non conoscevano. Avrebbero ascoltato soltanto la mia voce, senza opportunità di replica, in un libro che invece produceva significati. In questa sede, però, poiché popperianamente considero la contestazione critica il cuore della epistemologia moderna, non voglio evitare un confronto che, per quanto critico, è utile e proficuo per tutti. Almeno, spero. Tengo a precisare che non sono spinto da alcun risentimento nei confronti degli autori, che ovviamente non conosco; quanto piuttosto dal fatto che gli argomenti da loro trattati, anche con eleganza ed erudizione, sono gli argomenti prevalenti della psichiatria, della psicologia e della psicanalisi. Qualcuno dirà che gli ambiti non sono gli stessi e quindi gli argomenti non possono essere considerati comuni. Perché no? A forza di lobotomizzare la conoscenza, lobotomizziamo le sue ragioni. L’epistemologia riguarda tutta la scienza, o non riguarda niente. Dunque, evitiamo di fare in modo che la eccessiva specializzazione sia un limite per la conoscenza scientifica e andiamo al problema del setting istituzionale.
·         L’affermazione che vorrei discutere, scritta tutti insieme (Piero Pietrini, Chiara Pedullà, Donatella Laghi e Luigi Janiri) è questa: “nella pratica psicoterapeutica, nello specifico nel setting, che è il luogo istituzionale dove si devono esercitare reciprocamente il potere del terapeuta e quello del paziente, sempre più di frequente vi compaiono questi problemi”. Si tratta di problemi che riguardano i timori del paziente rispetto al potere dello psicoterapeuta, “del suo sapere, delle sue tecniche, della sua capacità di «leggergli dentro», di orientarlo, di condizionarlo o, addirittura, di manipolarlo”.
Vorrei vedere!!!!!!
Certo che c’è questa preoccupazione. Anche perché la preoccupazione è decisamente fondata. Proprio così accade; e accade proprio così per colpa del setting, tanto più se questo setting è proprio un “luogo istituzionale”. Non si tratta del fatto che “i rischi di un uso inconscio o reattivo del potere sono sempre in agguato”. Si tratta di una certezza. Potremmo dire che tutto il setting serve ad istituzionalizzare questo potere. Non parliamo qui, come è evidente di un’attitudine del terapeuta. Proprio perché istituzionale è il setting il problema.
Qual è il massimo potere se non quello di una istituzione che decide sul posizionamento dei meta livelli spazio/temporale degli altri? Nessuno, nessun’altro.
Il setting è un luogo in cui il paziente viene estraniato: l’arredamento è deciso dal medico, l’orario è deciso dal medico, il posizionamento è indotto. I meta livelli del posizionamento nel mondo, il tempo e lo spazio, nel Setting, sono totalmente ignoti al paziente e dal paziente, alla fine, totalmente ignorati. Per questo motivo, infatti, alla fine, il setting è un luogo totalmente escluso ed escludente il tempo e lo spazio della vita.
·         Questo punto è un punto epistemologicamente centrale nella transizione interessante del mondo di oggi. Viviamo la quarta dimensione della logica quantistica. La scienza precedente alla nostra, quella che derivava dalla logica computazionale, reclamava una epistemologia del know-how, fatta di saperi individuali specializzati. Naturalmente non intendo dire che le competenze specialistiche non servono più. Le logiche non si escludono. Le dimensioni logiche si assemblano. In un mondo integrato, in cui la conoscenza è data dalla morfologia delle connessione, in cui la pedagogia, la scienza dell’educazione, la didattica e perfino la docimologia è rappresentata da un mappa connettografica[12] di ordine cognitivo, l’epistemologia diventa simbiotica della intera complessità della vita. L’epistemologia sta sulla vita, dentro la vita, nella vita e con la vita a ri-orientare il posizionamento individuale dell’umano in funzione della sua condizione esistenziale. Estremamente semplificando possiamo suddividere tutta la filosofia in 3 grandi domini: quello della essenza; quello della esistenza; quello della logica. La sintesi logica della nuova epistemologia simbiotica è che la cura funzione se sa tutelare l’essenza della nostra esistenza. Una volta si diceva: “l’operazione è perfettamente riuscita, ma il paziente è morto”. Noi vorremmo che l’operazione riesca un po’ di meno ma che il paziente viva. Infatti, ormai con ogni malattia dobbiamo cercare di sopravvivere o sconfiggendola o gestendola. Anche quando non riusciamo a debellarla, dobbiamo innanzitutto proteggere la nostra vita.
·         A modo suo, lo aveva ben capito, 100 anni fa, Edmund Husserl. Sul letto di morte, cosciente della conclusione della sua vita, disse: “che peccato, poteva essere un buon inizio”.
Qual’era questo inizio scoperto alla fine?
Husserl aveva lasciato un manoscritto fantastico, ancora non sufficientemente apprezzato. S’intitolava cripticamente “La fenomenologia trascendentale e la crisi delle scienze europee”. Ci voleva semplicemente dire che la crisi della scienza occidentale sta in una fenomenologia che trascende la vita. Allora si arrogava la responsabilità, per me il diritto, di indicare un nuovo inizio: la lebenwelt, la scienza della vita.
La scienza della vita consiste proprio in quella epistemologia simbiotica che noi traduciamo nella dimensione personalizzata della cura. Si tratta proprio di quella logica quantistica in cui l’infinitamente piccolo, il paziente, corrisponde totalmente all’infinitamente grande, la malattia. La scienza della vita, la lebenswelt, supera definitivamente la funzione di estraneazione del setting perché è nella vita che cerca la cura perché nella vita c’è la malattia. Il setting invece pone l’uomo di fronte all’estremo, al definitivo e interviene soltanto quando il male si è definito. Entrando in un setting il paziente sa di essere malato, ma non sa se verrà curato. Egli ha una sola certezza, di essere di fronte all’estremo della sua esistenza: in qualche modo fuori dalla sua vita.

3.        Concludo con un’altra citazione.
Diceva Ivan Illich che la società è conviviale quando lo strumento non supera l’umano.
L’epistemologo sa che la scienza è solo uno strumento.
Per una società democratica e conviviale non permettiamo che la scienza superi mai l’umano.



[1] LIGABUE Luciano, Ho perso le parole, Album Radio Freccia 1998
[2] ORTEGA Y GASSET José,  La ribellione delle masse, Il Mulino, Bologna 1962
[3] ŽIŽEK Slavoj, Benvenuti in tempi interessanti, Ponte delle Grazie, Milano 2012
[4] BORGES Jorge Luis, La strada sconosciuta, in Fervore di Buenos Aires, in Opere, vol.1, Mondadori,  Milano  1986
[5] SCHUMPETER Joseph, Capitalismo, Socialismo e Democrazia, Etas, Milano 2001
[6] CECI Alessandro, Cosmogonie del potere, Ibiskos, Empoli 2011
[7] PIAGET Jean, Epistemologia genetica, Laterza, Bari 1970
[8] FOUCAULT Michel, La volontà di sapere, Feltrinelli, Milano 1978, p. 122.
[9] FOUCAULT. Michel, La nascita della medicina sociale,  in Archivio Foucault, cit., vol. 2, pag. 222.
[10] LUHMANN Niklas, Sistemi sociali, Il Mulino, Bologna 1984
[11] LUHMANN Niklas, Potere e complessità sociale, Il Saggiatore, Milano 2010
[12] KHANNA  Parag, Connectography, Fazi Editore, Milano 2016

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